【見積依頼フォーム】
下記の必要事項をご記入（選択）ください。
いただいた情報を確認後に「お見積」メールを返信させていただきます。
適合に少しでも不安に思われる場合は 車検証に記載の下記項目をすべてご記入ください。
適合をお調べしたのち間違いないものを手配いたします。
ご協力をお願いいたします。
お名前:
(必須)
フリガナ:
(必須)
メール:
(必須)
半角英数
郵便番号:
(必須)
都道府県:
(必須)
ご住所1:
ご住所2:
お電話番号:
決済方法:
銀行振込
代引現金決済(税別)
3万円未満：700円、3万円以上：1,000円、10万円以上：1,500円
の代引き手数料が別途かかります。
クレジットカード決済
上記代引き手数料＋クレジットカード決済手数料(合計の4.2％別途)
※設定表記載の通常ラインナップ以外の品番やオプション加工ご希望の場合は、
基本的に銀行振込のみでの承りとなります。代引きは対応しておりません。何卒ご了承ください。
希望配達時間:
なし
午前中
14-16時
16-18時
18-21時
※地域によってはご希望に添えない場合もございます
車名:
車両型式:
車検証に記載
初年度登録年月:
車検証に記載
車台番号:
車検証に記載
型式指定番号(数字5桁):
車検証に記載
※空欄の場合は「なし」と入力
類別区分番号(数字4桁):
車検証に記載
※空欄の場合は「なし」と入力
グレード:
特別仕様等:
フロント/リア:
フロント
リア
タイプ選択:
３Ｄ
ＭＤ
ＧＴ
３ＤＡ(アシンメトリー)
ＭＤＡ(アシンメトリー)
ＦＣＲ−３Ｄ
ＦＣＲ−ＭＤ
ＦＣＲ−ＧＴ
ＦＣＲ−３ＤＡ(アシンメトリー)
ＦＣＲ−ＭＤＡ(アシンメトリー)
※FCR母材は設定があるものに限る(FCRは熱処理済)
品番1:
(記入例：3D-****, 3DA-****) → 設定表へ
※アシンメトリーシリーズの価格についてはお尋ねください。
[a]セット（2枚）:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
セット（2枚）
熱処理:
しない
施工する
フロント/リア:
フロント
リア
タイプ選択:
３Ｄ
ＭＤ
ＧＴ
３ＤＡ(アシンメトリー)
ＭＤＡ(アシンメトリー)
ＦＣＲ−３Ｄ
ＦＣＲ−ＭＤ
ＦＣＲ−ＧＴ
ＦＣＲ−３ＤＡ(アシンメトリー)
ＦＣＲ−ＭＤＡ(アシンメトリー)
※FCR母材は設定あるものに限る(FCRは熱処理済)
品番2:
(記入例：3D-****, 3DA-****) → 設定表へ
※アシンメトリーシリーズの価格についてはお尋ねください。
[b]セット（2枚）:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
セット（2枚）
熱処理_:
しない
施工する
DIXCEL BRAKE PADの同時手配ができます。
ご希望の場合は下記タイプを選択いただけましたら同時お見積いたします。
フロント/リア:
フロント
リア
DIXCEL BRAKE PADタイプ:
[BRAKE PAD]
Ｍ
S
Ｚ
Ｘ
EXTRA Cruise(EC)
EXTRA Speed(ES)
Premium(P)
PAD品番[d]:
→ 設定表へ
[d] PADセット:
-
1
2
3
4
5
セット
フロント/リア:
フロント
リア
DIXCEL BRAKE PADタイプ:
[BRAKE PAD]
Ｍ
S
Ｚ
Ｘ
EXTRA Cruise(EC)
EXTRA Speed(ES)
Premium(P)
PAD品番[e]:
→ 設定表へ
[e] PADセット:
-
1
2
3
4
5
セット
要望など記入欄:
(あればなるべく詳しく、
特殊加工
が必要な時も
[必要項目]
をもれなく
こちらにご記入ください)
